Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).
Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем кесарева сечения[2].
Факторы риска развития ГСД:
— избыточная масса тела или ожирение до беременности;
— гестационный СД в анамнезе;
— СД 2 типа у родственников 1 и 2 степени родства;
— возраст старше 30 лет;
— макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе;
— быстрая и большая прибавка массы тела во время настоящей беременности;
— глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности;
— многоводие во время предшествующей или настоящей беременности;
— мертворождение в анамнезе;
— преждевременные роды в анамнезе;
— рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;
— необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;
— прием глюкокортикоидов во время беременности;
— беременность, наступившая вследствие методов экстракорпорального оплодотворения;
— многоплодная беременность;
— нарушение толерантности к глюкозе до беременности.
Диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности проводится поэтапно:
— при первом обращении беременной к врачу-специалисту любой специальности на сроке до 24 недели – назначается определение глюкозы венозной плазмы натощак;
— при отсутствии нарушений углеводного обмена на ранних сроках беременности – ГТТ в 24–28 недель, обязательно – в случае наличия
факторов риска. Диагностика Г СД проводится по плазме венозной крови (предпочтительно) или по цельной капиллярной крови[1].
Интерпретация результатов ПГТТ проводится акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Прав ила проведения перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ)
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и
препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β- адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
Этапы выполнения ПГТТ:
1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак.
2-й этап: В течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой питьевой негазированной воды. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой[2].
ПГТТ не показан при выраженном токсикозе, строгом постельном режиме, обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного желудка, на фоне острого воспалительного заболевания. Абсолютным медицинским противопоказанием является манифестация СД, индивидуальная непереносимость глюкозы.
Критерии соответствующие ГСД:
Гликемия натощак >4,6 ммоль/л в цельной капиллярной или >5,1 ммоль/л в плазме венозной крови.
Гликемия через 1 ч при проведении ПТТГ >9,0 ммоль/л в цельной капиллярной или >10,0 ммоль/л в плазме венозной крови.
Гликемия через 2 ч при проведении ПТТГ >7,7 ммоль/л в цельной капиллярной или >8,5 ммоль/л в плазме венозной крови.
Клинический диагноз ГСД может быть установлен при повышении одного из показателей ПГТТ. При получении аномального значения натощак ПГТТ не проводится. При получении аномального значения во второй точке теста (через 1 ч.) третье измерение не требуется.
ПГТТ не показан при выраженном токсикозе, строгом постельном режиме, обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного желудка, на фоне острого воспалительного заболевания. Абсолютным медицинским противопоказанием является манифестация СД, индивидуальная непереносимость глюкозы.
Цель лечения ГСД – достижение целевых уровней гликемии для профилактики диабетической фетопатии.
Целевые показатели гликемического контроля при ГСД:
1.Гликемия натощак, перед едой, перед сном, ночью в 03-00 <5,1 ммоль/л (результат,калиброванный по плазме/сыворотке).
2. Гликемия через 1 ч после еды <6,7 ммоль/л.
3.Отсутствие гипогликемии.
4.Отсутствие кетоновые тела в моче.
Принципы лечения ГСД включают:
— рациональное питание – диетотерапия;
— умеренную физическую активность;
— обучение в «Школе диабета»;
— самоконтроль гликемии, кетонурии, АД;
— инсулинотерапию (по медицинским показаниям).
Пероральные антигипергликемические лекарственные средства во время беременности противопоказаны.
Принципы рационального питания при ГСД:
— калорийность суточного рациона зависит от ИМТ женщины до беременности и требует ограничения при избытке массы тела: при ИМТ 18,5–24,9 кг/м² калорийность
должна составлять 25–30 ккал/кг/сут., при ИМТ 25–29,9 кг/м² – <25 ккал/кг/сут., при ИМТ>30 кг/м² – 12–15 ккал/кг/сут.;
— ограничение суточной калорийности рациона не должно превышать 30 %
от потребляемого до беременности и не должно приводить к развитию «голодного кетоза»;
— необходимо исключить легкоусвояемые углеводы;
— рацион должен включать 35–45 % медленноусвояемых углеводов с высоким
уровнем пищевых волокон, 20–25 % белка и до 30 % жиров с преобладанием
ненасыщенных (с учетом ИМТ);
— частое дробное питание (три основных и 2–3 перекуса в день).
Показана дозированная аэробная физическая активность (150 мин. активной ходьбы в неделю, плавание, аэробная гимнастика) с учетом индивидуальных особенностей женщины. Исключена повышенная физическая нагрузка на мышцы брюшного пресса.
Самоконтроль гликемии осуществляется с использованием индивидуальных глюкометров натощак и через 1 ч. после еды, при инсулинотерапии – дополнительно перед едой, при необходимости – возможен контроль перед сном и ночью. Показатели самоконтроля гликемии, а также сведения пищевого дневника, результаты самоконтроля массы тела, АД, кетонурии фиксируются в дневнике самоконтроля с последующим обсуждением при каждом посещении лечащего врача.
Медицинские показания к назначению инсулинотерапии при ГСД:
— невозможность достижения целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения) на фоне диетотерапии в течение 2 недель;
— наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ на фоне диетотерапии (крупный плод к сроку гестации, увеличение толщины плаценты, двойной контур головки плода, утолщение подкожно-жирового слоя >5 мм, окружности животика плода >90 перцентиля, гепатосплено-, кардиомегалия);
— впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном клиническом диагнозе ГСД (при исключении других причин многоводия).
Схема инсулинотерапии назначается индивидуально в зависимости
от показателей гликемии. При назначении инсулинотерапии обязательным является обучение пациентки в «Школе диабета». Подбор инсулинотерапии проводится в стационарных условиях.
ГСД не является медицинским показанием к досрочному Родоразрешению и плановому кесареву сечению. После родоразрешения инсулинотерапия отменяется, проводится контроль гликемии на фоне диетотерапии с реклассификацией клинического диагноза через 4–12 недель после родов[1].
Список использованных источников:
Постановлением МЗ РБ №85 от 21июня 2021г. «Об утверждении клинических протоколов», клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)».
Клинические рекомендации Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. Российская ассоциация эндокринологов, 2020г. //https://opc33.ru/wpcontent/uploads/2021/07/kr_gsd_2020.pdf/ Дата доступа: 24.10.2024г.
Зав. эндокринологическим отделением
УЗ «Бобруйская городская больница
СМП им. В.О. Морзона» Дробушевич Марина Анатольевна